Saúde: antiguidade e experiência não garantem competência ou eficácia

Um profissional que passou 30 anos repetindo as mesmas práticas sem questioná-las, sem atualizar-se criticamente por meio da literatura científica e sem desenvolver pensamento científico não acumulou 30 anos de experiência

Por André Bacchi*

“Você é ainda muito novo, um dia vai entender melhor isso que estou falando”. Na área acadêmica, na saúde e na comunicação científica, já perdi as contas de quantas vezes ouvi essa frase de profissionais mais velhos, sempre quando seus argumentos eram contrariados por evidências. Não importa se foi quando comecei a dar aula aos 23 anos, ou semana passada no Instagram, já perto dos 40. A frase funciona como dispositivo retórico para encerrar debates antes que comecem: ao transformar uma discordância factual em conflito geracional, desqualifica-se o argumento sem enfrentá-lo.

Esse apelo ao tempo não se restringe às hierarquias entre pessoas. Também atua na validação de práticas. “Esta técnica existe há milênios”. “Nossos ancestrais faziam assim e funcionava”. “A tradição comprova sua eficácia”. Aqui, o tempo não é mais “experiência individual”, mas “antiguidade da prática”. Em ambos os casos, porém, a mensagem é a mesma: o tempo seria a prova da verdade. Confunde-se longevidade com legitimidade, como se aquilo que sobreviveu ao tempo o tivesse feito por mérito intrínseco, ignorando os inúmeros fatores que fazem ideias persistirem, mesmo quando erradas.

Persistência

“O tempo cura todas as feridas”. “Com o tempo, tudo se resolve”. Esses ditados populares, embora possam ter algum valor em contextos emocionais ou interpessoais, tornam-se enganosos quando transplantados para a prática em saúde. A verdade incômoda é que a passagem do tempo, por si só, não valida ou resolve magicamente nada.

Uma prática pode persistir por milênios sem jamais ter sido eficaz. A sangria médica dominou dois mil anos de medicina não porque funcionasse, mas porque sua lógica interna era coerente com as teorias da época, porque grandes autoridades a endossavam, porque ocasionalmente pacientes melhoravam (apesar dela, não por causa dela), e porque ninguém havia desenvolvido metodologias para testar sua eficácia real. A antiguidade da prática apenas demonstrava que sistemas de crenças podem se perpetuar na ausência de escrutínio adequado.

Sistemas de crenças se perpetuam por diversos motivos. Primeiro, há viés de confirmação coletivo. Não se trata apenas de um profissional isolado lembrando-se seletivamente dos casos que “deram certo”. É um fenômeno que afeta instituições inteiras. Hospitais destacam seus sucessos, não suas falhas. Pacientes que melhoram retornam para agradecer; os que pioram geralmente não voltam e procuram outro serviço. O resultado acaba sendo uma amostragem enviesada que reforça continuamente a crença na eficácia de práticas que podem ser, na melhor das hipóteses, irrelevantes.

Isso culmina no viés de sobrevivência: só vemos os casos que “sobreviveram” ao tratamento (literal ou metaforicamente), não os que foram prejudicados ou que não sobreviveram. Seria algo análogo a analisar a robustez de aeronaves estudando apenas as que retornaram da guerra, ignorando os padrões de dano ou defeito das que foram abatidas. A persistência temporal de uma prática, portanto, pode refletir apenas a incapacidade de enxergar o que deu errado.

Interesses econômicos também desempenham papel na perpetuação de práticas estabelecidas. Indústrias inteiras se constroem ao redor de determinados tratamentos. Equipamentos custam milhões. Profissionais investem anos em treinamento. Toda uma cadeia de agentes (fabricantes, distribuidores, prestadores de serviço, formadores de opinião) tem interesse direto na manutenção do status quo. Questionar a eficácia de uma prática estabelecida é, na verdade, ameaçar ecossistemas econômicos inteiros.

A inércia institucional amplifica o problema. Mudar protocolos requer tempo, recursos e, principalmente, a admissão implícita de que o que vínhamos fazendo era inadequado ou foi superado. É mais confortável insistir que “sempre funcionou” do que reconhecer décadas de prática inadequada. Isso se relaciona diretamente ao viés do custo irrecuperável. “Já investimos tanto nisso, não podemos abandonar agora”.

Há também um fator histórico: muitas práticas se estabeleceram antes da era da ciência moderna, com as suas ferramentas para avaliar eficácia e segurança. Por séculos, a prática médica foi guiada por teorias fisiopatológicas até certo ponto plausíveis (mas não testadas), pela autoridade de grandes nomes e pela experiência pessoal, além de tradições culturais que ganharam status de conhecimento simplesmente pela repetição. Retornamos ao exemplo das sangrias, que se valiam de uma lógica que, à época, parecia adequada: acreditava-se que doenças eram causadas por desequilíbrio dos fluidos (“humores”) do corpo. Logo, retirar sangue “corrigiria” esse desequilíbrio. Funcionava? Não. Mas persistiu porque parecia fazer sentido e porque, ocasionalmente, pacientes melhoravam depois (por outros motivos).

A mera persistência, portanto, não atesta validade. Atesta apenas que uma prática conseguiu sobreviver pela plausibilidade narrativa, alinhamento cultural, ausência de metodologias de teste adequadas, interesses institucionais consolidados e a combinação do viés de confirmação com o viés de sobrevivência.

Validade

Se o tempo não valida intervenções, o que as valida? A resposta é tão simples quanto complexa: evidência científica robusta, obtida através de metodologias que minimizam vieses sistemáticos.

Ensaios clínicos randomizados controlados representam uma forma adequada de se fazer isso porque tentam isolar o efeito específico de uma intervenção. Ao distribuir aleatoriamente pacientes entre grupo tratamento e controle, controlam-se variáveis confundidoras. Ao “cegar” (mascarar) pacientes e avaliadores, minimizam-se vieses de expectativa e avaliação.

Exigir esse tipo de abordagem ao se falar em eficácia de intervenções não é “arrogância científica”, como acusam alguns defensores de práticas pseudocientíficas. É apenas o reconhecimento de que nossa percepção individual é falível e de que precisamos de métodos sistemáticos para nos proteger de nós mesmos.

“Não se deve julgar que alguém viveu por muito tempo por causa dos cabelos brancos e rugas: ele não viveu muito tempo, mas existiu muito tempo“

A história de James Lind ilustra esse ponto. Em 1747, a bordo do HMS Salisbury, Lind conduziu aquele que muitos consideram o primeiro ensaio clínico controlado da história. Marinheiros com escorbuto foram divididos em grupos que receberam diferentes tratamentos: cidra, vinagre, água do mar, etc… ou laranjas e limões. Apenas o último grupo melhorou dramaticamente. Parece óbvio em retrospecto, mas por séculos médicos haviam “tratado” escorbuto com sangrias, purgativos e toda sorte de intervenções inúteis que “sempre foram feitas assim”.

Isso não significa que devamos ignorar automaticamente práticas que persistiram no tempo. A persistência pode funcionar como geradora de hipóteses científicas a serem investigadas – mas sempre como um ponto de partida, não de chegada. Se algo manteve aquela prática viva, pode valer a pena investigar se esse “algo” tem relação com eficácia real ou apenas com os fatores de perpetuação que descrevemos antes.

Envelhecer mal

A heurística temporal não é cooptada apenas para a pseudovalidação de práticas antigas. É usada também (e talvez de forma ainda mais insidiosa) na construção de hierarquias profissionais. O exemplo que citei no início do texto, com a afirmação “você é muito jovem para entender”, talvez seja uma das sentenças mais tóxicas que um profissional sênior pode dizer a um colega mais novo que apenas ousou questioná-lo, embasado cientificamente.

Essa frase faz duas pressuposições falsas: primeiro, que tempo de prática automaticamente equivale a acúmulo de conhecimento válido; segundo, que juventude é sinônimo de ignorância. Ambas são demonstravelmente incorretas.

Um profissional que passou 30 anos repetindo as mesmas práticas sem questioná-las, sem atualizar-se criticamente por meio da literatura científica e sem desenvolver pensamento científico não acumulou 30 anos de experiência. Acumulou um ano de experiência repetido trinta vezes. E pior: pode ter acumulado 30 anos de vieses cristalizados e certezas infundadas. Como afirmou Sêneca em Sobre a Brevidade da Vida: “Não se deve julgar que alguém viveu por muito tempo por causa dos cabelos brancos e rugas: ele não viveu muito tempo, mas existiu muito tempo“.

O viés de disponibilidade atua com intensidade nesses casos. Profissionais se lembram vividamente de casos marcantes: aquela vez em que o tratamento “funcionou espetacularmente”, aquele paciente que “só melhorou por causa da minha intervenção”. Mas não recordam com a mesma intensidade os inúmeros casos em que o tratamento falhou ou em que a melhora teria ocorrido de qualquer forma. O resultado é uma confiança desproporcional, construída sobre fundações frágeis.

E aqui precisamos admitir algo desconfortável sobre o “olhar clínico individual”: ele é, por definição, estatisticamente inadequado. Mesmo que atenda milhares de pacientes, o profissional não randomiza seus pacientes, não controla variáveis e não tem acesso a um grupo comparativo apropriado. Sua memória é seletiva, seus critérios de avaliação são inconsistentes e subjetivos e o acompanhamento é irregular. Casos marcantes (seja por sucesso extraordinário, seja por fracasso traumático) distorcem percepções.

A experiência clínica individual é essencialmente uma coleção de estudos de caso não controlados: útil para gerar hipóteses, mas inadequada para validar tratamentos. E claro, o viés do custo irrecuperável também exerce seu papel em nível individual. “Dediquei minha carreira inteira a isso” é o passo inicial para concluir que “questionar isso é questionar quem eu sou”.

Dessa forma, em muitas situações, o profissional mais velho, que teoricamente deveria ser mais sábio, torna-se o mais resistente a mudar sua prática frente a novas evidências.

Experiência reflexiva

Seria injusto, porém, descartar o valor da experiência. O problema não é a experiência em si, mas a experiência acrítica, não reflexiva e descontextualizada.

Profissionais “positivamente” experientes são aqueles que integram evidências científicas ao juízo clínico apurado. Reconhecem padrões sutis que um iniciante pode perder. Identificam contextos em que “protocolos padrão” precisam ser adaptados. Antecipam complicações com base em nuances da apresentação clínica. Têm o que poderíamos chamar de “sabedoria clínica”: a capacidade de navegar na complexidade, ambiguidade e incerteza. E de pensar probabilisticamente, mesmo quando não percebem que estão fazendo isso.

Essa sabedoria se manifesta também no reconhecimento de suas limitações. O profissional verdadeiramente experiente sabe quando a evidência é inadequada e quando sua “intuição profissional” pode estar sendo influenciada por vieses. Ele não usa seu tempo de prática como escudo, mas como ferramenta para fazer perguntas melhores e para individualizar a evidência.

Consequências

Se a heurística temporal é um problema sistêmico, a solução também precisa ser. E começa na formação. Cursos de graduação e pós-graduação em saúde tendem a perpetuar modelos hierárquicos em que estudantes são ensinados a não questionar docentes ou orientadores mais velhos, residentes juniores são silenciados por seniores, e a autoridade do tempo de prática substitui a análise das evidências. Esse modelo pedagógico é perfeito para suprimir o pensamento crítico.

A alternativa não é anarquia ou desrespeito, mas a construção de uma cultura de questionamento respeitoso, em que qualquer afirmação clínica pode (e deve) ser examinada, independentemente de quem a profere. Um estudante de primeiro ano pode estar errado em um questionamento que faz ao professor, mas o ato de questionar em si deve ser celebrado, não punido. E se o estudante estiver certo e o professor errado, isso deve ser reconhecido como o que é: o sistema funcionando.

Mas enquanto essa e outras mudanças paradigmáticas não ocorrem, quem paga a conta? Os pacientes. Os custos são mensuráveis em mortalidade, morbidade, qualidade de vida reduzida e gastos desnecessários. Episódios históricos como o uso da flecainida para arritmias pós-infarto mostram que tratamentos que “fazem sentido” e são amplamente praticados podem estar matando pessoas. E quanto mais tempo essas práticas persistirem, mais difícil será mudá-las.

E, de brinde, temos ainda a erosão da confiança pública na medicina científica. Quando pacientes percebem, ainda que intuitivamente, que práticas em saúde podem ser mantidas mais por inércia, ego profissional ou interesses financeiros do que por eficácia e efetividade, a legitimidade de toda a área da saúde é questionada.

Considerações finais

A heurística temporal é sedutora porque é conveniente. É mais fácil julgar um tratamento pela longevidade do que examinar evidências científicas complexas e individualizá-las ao contexto de cada paciente. É mais confortável presumir que profissionais mais velhos sabem mais do que escrutinar cada afirmação clínica, independentemente de quem a faz. Mas em saúde não podemos nos dar ao luxo de escolher o caminho mais fácil quando ele traz o risco de levar na direção errada.

A frase “A verdade é filha do tempo, não da autoridade” é às vezes atribuída a Galileu, às vezes a Francis Bacon (a formulação “pois corretamente se diz da verdade que é filha do tempo, não da autoridade”, aparece no Novo Organon, de Bacon, como parte do aforismo 84. Bacon ainda se refere ao tempo como “o autor de todas as autoridades”). E posso até concordar, mas com um adendo. A verdade é filha do tempo criticamente utilizado. O que revela “verdades” são as perguntas que fazemos enquanto o tempo passa. Caso contrário, transformaremos o tempo também em autoridade. E como diz a frase, a verdade não é filha da autoridade.

No fim, a pergunta que define um profissional de saúde não é “há quanto tempo você pratica?”, mas “o que você fez com esse tempo?”. O relógio mede a passagem do tempo, não competência ou eficácia.

*André Bacchi é professor adjunto de Farmacologia da Universidade Federal de Rondonópolis. É divulgador científico e autor dos livros “Desafios Toxicológicos: desvendando os casos de óbitos de celebridades” e “50 Casos Clínicos em Farmacologia” (Sanar), “Porque sim não é resposta!” (EdUFABC), “Tarot Cético: Cartomancia Racional” (Clube de Autores) e “Afinal, o que é Ciência?…e o que não é. (Editora Contexto).