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Pasurta: Justiça pode determinar a cobertura pelo plano de saúde
São Paulo – SP 27/1/2021 – “A lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta Elton Fernandes.
Mesmo fora do Rol da ANS, é possível obter a cobertura do medicamento erenumabe, de nome comercial Pasurta, pelos planos de saúde.
As crises de enxaqueca (também conhecidas como migrânea) trazem incômodos severos que podem ser incapacitantes para quem sofre com a doença, como dores de cabeça intensas, náuseas, vômitos, sensibilidade à luz e ao som.
Por esse motivo, o desenvolvimento de alternativas de tratamento que, ao menos, diminuam os sinais e sintomas é fundamental. Esse é o caso do medicamento erenumabe, de nome comercial Pasurta, analgésico aprovado pela Anvisa.
De acordo com a bula, o medicamento erenumabe é indicado para o tratamento profilático (que visa à redução da frequência e do impacto das crises) de pacientes que sofrem com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.
Embora se mostre um importante tratamento para enxaqueca, o erenumabe ainda não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que leva os planos de saúde a negarem a cobertura.
Mas, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, utilizar o Rol da ANS para negar a cobertura de um medicamento ou procedimento médico é considerado uma prática abusiva que pode ser combatida judicialmente.
Rol da ANS deve ser considerado exemplificativo
Diversas decisões judiciais têm confirmado que o Rol da ANS deve ser considerado exemplificativo. Ou seja, diz respeito ao mínimo que um plano de saúde deve cobrir e não tudo aquilo que um plano de saúde é obrigado a custear.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes.
O Rol da ANS é atualizado apenas de dois em dois anos, o que dificulta a agilidade na inclusão de novos medicamentos e tecnologias voltadas para o segmento da saúde que possam melhorar a qualidade de vida dos consumidores dos planos de saúde.
Por essa razão, os planos de saúde devem se guiar pela Lei que determina a cobertura de todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ainda que sejam medicamentos fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização.
Tratamentos off label também devem ser cobertos
Em muitos casos, os planos de saúde se recusam a fornecer medicamentos que são prescritos para tratamentos off label, ou seja, que não estão previstos explicitamente na bula do remédio. Essa alegação, no entanto, é desconsiderada pela Justiça.
“Chama-se tratamento off label aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento. Então, por exemplo, ao olhar a bula de um medicamento, ela está indicada para alguns de tipos de doenças, mas, pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico […] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que não esteja na bula listado para a sua doença”, explica Elton Fernandes.
A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde. O grande critério para que um plano de saúde seja a obrigado a custear um medicamento como o erenumabe, por exemplo, é o registro sanitário na Anvisa.
Negativa de cobertura pode ser revista judicialmente
O paciente que possui indicação médica para utilizar erenumabe e recebeu uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode consultar um advogado especialista em ação contra plano de saúde e mover um processo para obter o medicamento.
“Esqueça o Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê a cobertura. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Para esse tipo de ação judicial é muito importante apresentar um relatório médico detalhado sobre o quadro de saúde do paciente, sobre possíveis tratamentos já realizados e sobre a essencialidade desse medicamento para o caso.
Casos muito urgentes, nos quais a demora do paciente em iniciar o tratamento possa causar riscos e danos, podem ser movidos com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória, mas fundamental para processos na área da saúde.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso ao medicamento pelo seu plano de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
A Lei, que é superior ao Rol da ANS e ao contrato estabelecido com o plano de saúde, determina a cobertura do erenumabe. Sendo assim, a negativa de cobertura passa a ser, além de abusiva, ilegal.
Website: https://www.eltonfernandes.com.br
